Publicada el 30/11/19 en El Libero
Por Rafael Caviedes – Consultor y académico.
La salud moderna se mide por el valor agregado al gasto, esto es, la prevención, la eficacia del tratamiento y, fundamentalmente, la satisfacción percibida por los pacientes. Para lograrlo, muchos países se basan en un modelo que privilegia la colaboración público privada y la libertad de elección de los ciudadanos.
La explosión de demandas sociales que hemos visto estos días nos obligan como ciudadanos a ser muy responsables en nuestras opiniones sobre una futura reforma del sistema de salud. Los deficientes servicios públicos de salud, las listas de espera, la falta de recursos y la galopante deuda hospitalaria estatal, así como la creciente judicialización de las isapres, se reflejan en las protestas de la gente.
El Estado ha fallado en la gestión del sistema de salud. Prueba de ello es que entre el año 2000 y el 2018 el presupuesto del sector público medido per cápita aumentó casi en 5 veces. A pesar de ese enorme esfuerzo, las quejas y la percepción de malos servicios prevalece e incluso aumenta.
Para entregar una prestación digna y eficiente a los beneficiarios del sistema público no sólo se necesitan más recursos, sino que se requiere modernizar la red estatal de salud. Para ello, se debe dar autonomía a los hospitales, disminuir la burocracia, modernizar la gestión de recursos humanos, aplicar el Código del Trabajo, concesionar muchos establecimientos y redes, integrándolos con la red de Atención Primaria de Salud, y crear una verdadera “accountability” para que los directorios de los establecimientos estatales rindan cuentas a la comunidad de sus resultados. Por cierto que también es indispensable modernizar a Fonasa y las Isapres, pero no hay ninguna excusa que justifique no haber actualizado el sistema público de salud salvo la ineficacia, inmovilidad legislativa y negligencia que por décadas ha paralizado el diseño de políticas públicas en el sector; evidentemente, la existencia de las Isapres no ha sido óbice para estos procesos.
Señalo esto, porque recientemente un grupo de académicos de izquierda presentó una propuesta denominada Pacto Social en Salud, que en el fondo plantea estatizar las cotizaciones de salud privada. En dicho documento, en forma similar a las ideas bosquejadas por el Colegio Médico y la Escuela de Salud Pública de la U. de Chile, proponen crear un Seguro Nacional de Salud, administrado por una entidad estatal de derecho público, que recaudaría las cotizaciones de todos los trabajadores. Supone con diversos argumentos que, al mancomunar dichos aportes en un seguro único, aumentará la equidad del sistema, reducirá las desigualdades, mejorará la eficiencia y, con ello, resolvería todos los problemas que hoy presentan los servicios públicos. En este esquema, suponen que aquella Isapre que pueda sobrevivir sin percibir la cotización obligatoria podría reconvertirse para competir con seguros tradicionales en el rubro de los seguros complementarios o de segundo piso.
En un momento tan crucial se debe tener una respuesta clara a las justas demandas sociales y, la salud es de las más prioritarias y apremiantes.
Sin embargo, un análisis más profundo nos permite prever fácilmente que la creación de un seguro único y estatal de afiliación obligatoria le pasará la cuenta a gobiernos futuros porque no habrá cumplido los objetivos deseados. En primer lugar, es evidente que el servicio público y municipal, que hoy cubre a 14,5 millones de chilenos, no va a ser más eficiente, oportuno y eficaz sólo por el hecho de atender a más personas, es decir 18 millones. En segundo lugar, la propuesta supone que la fusión de las cotizaciones de salud y el embargo de las utilidades de las isapres sería un botín suficientemente generoso para solucionar las demandas insatisfechas en el sistema público. Ello es falso, pues no considera el aumento de la población a atender por el sistema estatal ni los escasos recursos que recibirá, lo que significará una disminución del per cápita disponible. Hoy el gasto per cápita en prestaciones médicas del sistema estatal y del privado son similares. El problema es que el Estado solo podría disponer adicionalmente de un porcentaje de esos ingresos, ni siquiera de las utilidades de las Isapres, mayoritariamente financieras, pero enfrentará un gasto muy superior en licencias médicas y en salud. En ningún caso el Estado podrá captar los denominados “aportes voluntarios” de los cotizantes de Isapres, que representan casi el 40% de los ingresos que reciben dichos aseguradores. Consecuentemente, es matemáticamente comprobable que la disponibilidad financiera resultante “per cápita” para un seguro único estatal será inferior a la que hoy dispone Fonasa para sus beneficiarios. En tercer lugar, la creación de este gran monopsonio estatal, de afiliación obligatoria, sin competencia, que fijará precios a los proveedores médicos y eliminará la escasa libertad de elegir que tienen personas y profesionales de la salud, solo será una pesada burocracia que no se someterá al juicio de la elección voluntaria ni a la competencia necesaria para garantizar el mejoramiento continuo que requiere este sistema tan complejo y cambiante. Y, en cuarto lugar, es fácil prever que tal propuesta generará una profunda incertidumbre jurídica para la colaboración privada en salud, lo que disminuirá y ahuyentará la inversión privada, la innovación, el emprendimiento y reducirá sus aportes tributarios, que no son menores.
Pero no podemos quedarnos sólo en críticas. En un momento tan crucial se debe tener una respuesta clara a las justas demandas sociales y, la salud es de las más prioritarias y apremiantes.
Se debe insistir en la necesidad de igualar los derechos en salud para todos los chilenos, pero con propuestas sustentables que verdaderamente signifiquen agregar valor al gasto en salud y generar un cambio cualitativo para las personas. Elemento esencial para ello es construir un modelo que permita una transición ordenada y paulatina y garantice a todos la libertad de elegir “planes universales de salud” justos, dignos, suficientes y eficientes y bien regulados por el Estado. Dichos planes universales de salud serán ejecutados por un sistema “multi seguros”, competitivo, al que toda la población podrá acceder libremente, optando entre diversas instituciones, públicas o privadas. Su financiamiento solidario provendrá de un Fondo de Compensación de Riesgo de carácter universal, que se incrementará paulatinamente con las cotizaciones de salud más los aportes fiscales, el que asignará a las personas -no a las instituciones- un monto ajustado según sus ingresos, condición de salud, edad y sexo. De esta forma, año a año más chilenos podrán ejercer su derecho a opción al plan y asegurador de su preferencia. Así, los que no cuenten con recursos suficientes y los enfermos recibirán un aporte estatal ajustado a su condición que les permitirá elegir su sistema. Dichos planes serán igualitarios y otorgados en diferentes redes de establecimientos públicos y privados, al que las personas podrán adicionar voluntariamente beneficios complementarios. Evidentemente, esto obliga a una profunda modernización de la gestión de los establecimientos públicos de salud que tomará algunos años para que prestadores -públicos o privados- se puedan integrar en redes al servicio de los ciudadanos. Con certeza, esto también va exigir una nueva concepción del seguro privado.
Aquellos países europeos que poseen sistemas similares, solidarios y subsidiarios, permiten la libre elección y prescinden de los monopolios estatales. La salud moderna se mide por el valor agregado al gasto, esto es la prevención, la eficacia del tratamiento y, fundamentalmente, la satisfacción percibida por los pacientes. Para lograrlo, muchos países se basan en un modelo “bismarckiano”, como Alemania u Holanda, entre otros, que privilegia la colaboración público privada y la libertad de elección de los ciudadanos. De lo contrario, si prima una pos verdad asociada a las gangas de un seguro único de salud, retrocederemos hacia un sistema estatizado, centralizado y politizado, que ha demostrado según todos los estudios, ser menos eficiente, generar grandes crisis financieras y entregar menos satisfacción a sus usuarios y al equipo médico.
Finalmente, es necesario que los beneficiarios de ambos sistemas de salud, los pacientes, políticos y autoridades se informen de las consecuencias que pueden tener estas propuestas. Asimismo, es imprescindible que todos los actores involucrados en el sector privado de salud se pronuncien, pues hasta el momento no se conoce su posición al respecto.
